ARTROSKOPİ NEDİR?
Artroskopi eklemi ilgilendiren hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan minimal bir cerrahi yöntemdir. Artroskopi kelimesi latinceden alınmış olup , Artros[eklem] ve skopi [gözlemek] anlamına gelen köklerden türetilmiştir. Yani, artroskopi “eklemin içine bakmak” anlamına gelir. Eklemin içini görmemizi sağlayan alete ise artroskop denir. Artroskop fiberoptik ışık kaynağına bağlanmış mercek ve video kamera sistemleri kullanılır. Eklem içerisini gözlemek için, 0.5 cm’lik deliklerden artroskopinin optik sistemi eklemin içerisine sokulur. Artroskopi aslında optik bir sistemdir. Skop denilen optik sistemin ucuna takılan bir kamera ile monitörden bütün eklem içi görülür..
Eklem içerisindeki görüntüler 6-10 kez büyütüldüğü için eklemin içindeki bütün yapıların çok detaylı bir muayenesi mümkündür. Görüntüler videoya kaydedilebilir, fotoğraf alınabilir
Bu çerçevede açık cerrahi tedavi yöntemlerinde gereken büyük kesileri yapılmadan, minimal ve çok küçük kesilerden eklemlerin içerisi gözlenir.
Ayrıca artroskopi ile, açık cerrahi sırasında ulaşılamayan bölgelerinde görüntülenebildiği için, daha eksiksiz bir inceleme olanağı vardır.
1980 li yıllara kadar, sadece teşhis amaçlı kullanılan artroskopi, teknoloji ve deneyimlerin gelişmesi ile bugün tatışmasız bir tedavi yöntemi olmuştur. Diz ve omuz gibi büyük eklemlerde 4mm. çaplı artroskoplar, küçük eklemlerde ise 1.9-2.7 mm çaplı olanları kullanılır. Bu çaptaki deliklerden girilerek, eklem kıkırdağı, menisküler, bağlar, eklemi döşeyen zarın hastalıkları, eklemi ilgilendiren kırık ve çıkıkları, tedavi edilebilmektedir . Günümüzde artroskopi bir teşhis aracı olmaktan çok, bir tedavi aracı olarak (artroskopik ameliyatlar) kullanılmaktadır.Bunun için görüntüleme sistemi dışında antroskopik, cerrahi özel olarak geliştirilmiş 2.7-6.5 mm çapında mekanik veya motorlu aletler kullanılır. Artroskopiden sırasında konulan kesin teşhise göre , aynı seansta artroskopik cerrahiye geçilir.
Tekniğin asıl yararı ameliyattan sonra görülür.Eklem açılmadığı için fizik tedavi ve rehabilitasyona daha erken başlanır ve daha kolay olur. Artroskopik cerrahi, çok küçük kesilerden yapıldığı için, normal dokulara en az zarar veren yöntemdir . Hastaların ameliyat sonrası ağrısı, açık cerrahi girişimlere göre çok daha azdır. Böylelikle hasta daha çabuk iyileşir, aktif yaşamına daha erken döner. Özellikle sporcuların spora erken dönebilmeleri büyük avantajdır.
Artroskopi sonrası yeterli bir ekzersiz yapılırsa eklemde hareket kısıtlılığı gelişme riski açık girişimlere göre yok denecek kadar azdır. Aynı şekilde enfeksiyon, trombofilebit gibi sorunlar daha nadir görülür. Bütün bu nedenlerden dolayı, artroskopik cerrahi sonrası iyileşme süresi daha kısa ve iyileşme süresi daha rahattır.
ARTROSKOPİ NASIL YAPILIR?
Artroskopik girişim için ameliyathane şartları ve anestezi gereklidir. Tanısal antroskopi lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrahi antroskopi için sıklıkla genel veya spinal [ belden uyuşturma ] anestezi gereklidir. Eklem içerisini görmek için 0,5 cm boyunda bir kesi yapılır. Tanı ve tedavi için birkaç kesi daha gerekebilir. Cerrahi işlem için gereken aletler ikinci bir kesi ile eklem içerisine sokulur. Cerrahi girişim video monitöründen eklem içini seyrederedilerek yapılır. İstendiğinde artroskopinin tamamı videoya kayıt edilebilir. İşlem tamamlandıktan sonra, eklem içine biriken sıvıyı dışarı almak üzere bir dren yerleştirilebilinir. Bu dren sıklıkla ameliyattan bir sonraki pansuman sırasında çıkartılır. Artroskopik girişim sonrası çoğunlukla hafif ağrı kesiciler yeterli olur. Yapılan işlemin cinsine göre hastanede kalış süresi bir ile iki gün arası değişir, çapraz bağ veya diz kapağı çıkığı tamiri yapılan hastalar dışında genellikle yatış süresi bir gündür.
Artroskopik girişim sonrası alçı uygulanmaz, bazı durumlarda kontrollü harekete izin veren dizlikler kullanılır. Bazı girişimlerden sonra 3-4 hafta koltuk değneği kullandırılarak ameliyatlı bacağa tam yük vermekten kaçınılabilir. Artroskopi sonrası hangi hareket ve egzersizlere izin verileceği ve yara bakımının nasıl olacağı konusunda tarafınıza bilgi verilecektir . Kontrollerde dikişlerin alınması ve rehabilitasyon proğramı konusunda yardımcı olunacaktır . İyileşme süresi, yapılan girişimin büyüklüğüne göre değişebilir.
ARTROSKOPİ HANGİ DURUMLARDA GEREKLİDİR?
Eklem hastalıklarının tanısı, iyi bir hikaye, fizik muayene ve direkt grafiler ve labaratuar tetkiklerinin yardımı ile konulur. Gerekli hallerde bilgisayarlı tomoğrafi ve manyetik rezonans görüntülemesi kullanılabilir. Bütün bunlara rağmen teşhis zorluğu olan problemlerde artroskopik inceleme yapılabilir.
Ancak günümüzde artroskopi aşşağıda sayılan problemlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Çünkü artroskopi eklemleri ilgilendiren hastaların tedavisinde sık kullanılır. Uygulama sırasıyla diz , omuz, ayak bileği, el bileği, dirsek ve kalça eklemlerinde yapılmaktadır.
DİZ EKLEMİNDE:
Dizde en sık görülen sorunlar şunlardır:
Menisküs yırtıkları,
Bağ yırtıkları, özellikle ön çapraz bağ,
Eklem kıkırdağı hasarı,
Serbest cisimler (eklem faresi).
Diz eklem zarının iltihaplanması ve büyümesi (sinovit); genellikle romatizmal durumlara bağlıdır.
Artroz veya kireçlenme
Dizde artroskopik yani kapalı olarak yapılabilen başlıca girişimler:
Yırtık meniküs parçalarının çıkarılması,
Bazı menisküs yırtıklarının dikilmesi,
Ön ve arka çapraz bağ tamirleri,
Erken dönemde osteoartrit [kireçlenme] tedavisi,
Osteokondritisler [kıkırdaktan parça ayrılmaları veya eklem fareleri],
Diz eklemini ilgilendiren kırıklar
Taze kıkırdak nakilleri,
Patella (diz kapağı) ekseninin düzeltilmesi,
Diz kapağı çıkıklarının tedavisi
Eklem iltihaplarının boşaltılması,
Hastalıklı eklem zarının çıkartılması (sinovektomi)
Kaza veya hastalık sonrası meydana gelen hareket kısıtlılıklarının açılması,
Eklem içi iyi huylu tümör ve kistlerin çıkartılması artroskopik veya artroskopi destekli yapılabilir.
OMUZDA:
Kas sıkışması ve tekrarlayan omuz çıkıklarının tedavisi,
Omuz eklemi içindeki kıkırdak ve kas krişi hastalıklarına yönelik girişimler,
Erken dönemde osteoartrit [kireçlenme] tedavisi,
Romatizmal hastalıklarda sinevektomi [kalınlaşmış olan eklemi döşeyen zarın çıkartılması],
Omuz hareket kısıtlılıklarının açılması,
Eklem içi serbest cisimlerin çıkartılması artroskopik veya artroskopi destekli yapılabilir.
AYAK BİLEĞİNDE:
Eklem içi kırıklar, osteokondritisler [kıkırdaktan parça ayrılmaları ve eklem fareleri],
Meniskoid lezyonlar [tekrarlayan burkulmalar sonrası meydana gelen doku sıkışmaları],
Erken dönemde osteoartrit [kireçlenme],
Romatizmal hastalıklarda artroskopik tanı ve tedavi yapılabilir.
EL BİLEĞİNDE:
Eklem içi kırıkların tedavisi,
Sinir sıkışmalarının gevşetilmesi,
Bilek kemikleri arasındaki bağ yırtıklarının tedavisi,
Eklem kıkırdağı harabiyetlerin tedavisi,
TFCC [eklem içindeki özel kıkırdak yastıkçığı] yırtıkların düzeltilmesi artroskopik olarak yapılabilir.
DİRSEKTE:
Osteokondritislerin [kıkırdaktan parça ayrılmaları ve eklem fareleri] tedavisi,
Serbest cisimlerin çıkarılması,
Hareketi engelleyen kemik çıkıntılarının törpülenmesi,
Romatizmal hastalıklarda sinevektomi [kalınlaşmış olan eklemin döşeyen zarın çırtılması],
Eklem içi iyi huylu tümör ve kistlerin çıkartılması artroskopik veya artroskopi destekli yapılabilir.
MENİSKÜS YIRTIKLARI
Menisküsler diz ekleminde yarım ay şeklinde tibia (kaval kemiği) üst uç eklem yüzeyinin ½ – 1/3′ ünü kaplayan fibrokartilajinöz (bağ dokusu ve kıkırdaktan oluşan) yapılardır. Yoğun bir şekilde sıkıştırıcı kuvettlere dayanacak elastisitede dizilmiş kollagen fibrillerden oluşurlar. Menisküslerin periferik (çevresel) kenarları, konveks ve eklem kapsülünün iç yüzeyine fiksedir. Ayrıca iç menisküs, diz ekleminin iç yan bağına tutunmuştur. Menisküslerin medial kenarları konkav ince ve serbesttir. Alt kenarları düz, üst kenarları ise konkavdır. Eklem kapsülüne tutunan kısmı damarlı, diğer kısımları ise damarsızdır. İç menisküs C harfi, dış menisküs C (0) harfi şeklindedir ve tibia düzlüğünün 2/3′ ünü kaplar. Dış menisküs iç menisküse göre daha hareketlidir.bu anatomik yapısal özelliklerinden ötürü iç menisküs dış menisküse göre daha çok yaralanır.
Menisküslerin görevleri:
Menisküslerin normal işlevleri için diz ekleminin normal işlevi gerekir.
- Eklem stabilitesinin sağlanması,
- Şok absorbsiyon işlevi (diz eklemine gelen kuvvetleri emer, amortisör gibi görev yapar),
- Eklemin yüzey uyumluluğunu sağlar,
- Eklem sıvısının eşit dağılımını sağlamak (lubrication) ,
- Synovianın (eklem zarı) sıkışmasını önlemek,
- Diz ekleminin aşırı ekstansiyonunu ve flexsiyonunu frenlemek,
- Ekleme gelen yüklerin iletimini ve geçişini sağlamak,
- Eklem yüzey alanını genişleterek temas stresinin azalmasını sağlamak.
Menisküslerin hareketi:
Dizin flexion (bükme) ve ekstansiyon (diz ekleminin düz olarak uzatılması) hareketi sırasında tibia düzlüklerini izlerken rotasyon (dönme) sırasında femurun kondillerini izler, menisküsler genellikle diz ekleminin rotasyonu (dönmesi) sırasında yaralanırlar. Elastisite ve yapışma yerlerinden dolayı menisküsler eklemin merkezine doğru ilerlemezler.
KLİNİK MUAYENE
Muayene tüm alt ekstremiteye (bacağa) yönelik olmalıdır. İyi bir dikkatli anamnez (sorgulama), fizik muayna ve standart grafilerle beraber NMR ve artroskopi ile konulur.
Menisküs yırtıklarının belirtileri iki grupta toplanır:
- Kilitlenme olan ve tanının belirgin olduğu grup,
- Kilitlenme olmayan ve tanının zor olduğu grup.
Kilitlenme, genellikle iç menisküsün longitudinal (uzunlamasına), kova sapı yırtıklarında olur.
Kilitlenme, dizin değişik fleksion derecelerinde kalıp hiç hareket etmemesidir. - Kilitlenme olmayan tanının zor olan grupta dikkat edilecek bulgular:
- Boşalma hissi
- Diz ekleminde şişlik (efüzyon),
- Uyluk ön dizdeki kaslarda zayıflama (atrofi), diz ekleminin iç ve bölgesinde basmakla duyarlı olması.
Bu bulgularla kesin tanı konulamaz ise, o zaman menisküs yırtıkları lehine olan TANISAL TESTLER uygulanır. Bu testlerin sonucu, bizde menisküs yırtığı hakkında ipucu verebilir. Kesin tanıya gitmek için, standart röntgen grafileri, bilgisayarlı tomografi (BT) manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi radyolojik tekniklerle tanı hataları % 5’in altına indirilebilir. Artroskopik girişimle %100 kesin tanı ve tedavi olanağı vardır.
TEDAVİ
Menisküs yırtıkları konservatif (ameliyatsız) ve cerrahi (meliyatla) tedavi edilirler. Konservatif tedavide; yırtık,akut (3 hafta) ise, menisküsün kanlanma bölgesinde ise, kenarları ayrılmamış stabil ise, çevresel (periferik) yırtığın uzunluğu 15 mm’den küçük ise, konservatif (ameliyatsız) iyileşme olasılıgı vardır.
Bu koşulların dışındaki yırtıklarda ise, artroskopik girişimle hem kesin, hem de gerekli tedavi yapılır. Periferik yırtıklarda (damarlı bölgede) dikiş, damarsız bölgedeki yırtıklarda ise parsiyel (ısmi), subtotal veya total menisektomi uygulanır, yani yırtık kısım çıkarılır.
Menisküs yırtıklarında artroskopik girişimden sonra, hemen rehabilitasyona başlanır. Bu rehabilitasyonun içeriği, quadriceps (uyluk ön bölge kasları) ve hamstring (uyluk arka bölge kasları) izometrik izotonik hareketlerine başlanmasıdır. Eğer menisküs periferik (çevresel) yırtıkları dikişle tamir edilmişse, spora 6 ay sonra dönebilir .Parsiyel menisektomilerde ise, iyi bir rehabilitasyondan sonra 2 hafta içerisinde spora dönülebilir
MENİSKÜS YIRTIKLARI
Diz bölgesi meniskus,diz bağları yaralanmalarında,sinovial plika tedavileri hastalıkların tipi ve derecesine göre çeşitli konservatif ve cerrahi yöntemler kullanılarak tedavi edilmektedir.
Diz bölgesi meniskus yaralanmaları oldukça değişik nedenlerden olabilir.
BELİRTİLER:
Diz hareketleri esnasında şekil ve yerlerini durmadan değiştirebile meniskuslar gelen darbeler nedeniyle yaralandıklarında görevlerini yapamazlar.Bu nedenle diz fonksiyonları bozulabilir.
Hastalar belirli bir hareket veya zorlanma esnasında dizden bir ses duyduklarını ve ağrı hissettiklerini ifade ederler.Diz hareketlerinin ağrılı oluşu ve şişlik nedeniyle hasta aksayarak yürür.Meniskus yaralanmasına bağlı olmak üzere dizin iç veya dış kısmında ağrı mevcuttur.Dizde oluşan karakteristik kilitlenme meniskus yaralanmasını gösteren bir başka önemli belirtidir. Meniskus yaralanmasına neden olan tipik travmadan sonra eklem aralığında hassasiyetin bulunuşu, karakteristik kilitlenmenin mevcudiyeti,dizde yürüme esnasında oluşan boşalma hissi meniskus yırtığı olasılığını arttıran belirtiler olarak sayılabilir.
TEDAVİ:
İlk dönemde dize bandaj tatbiki, soğuk uygulanması,gerektiğinde dize ponksiyon uygulanması,breys konulması ve istirahat gereklidir.Hastanın bu dönemde tedavisinin mutlaka Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı tarafından kontrolü ve tedavisinin programlanması gereklidir.Hastanın radyolojik tetkikleri grafi ve MR teşhisin doğrulanmasında yararlı olur.Uygulanan tedaviye rağmen şikayetlerin devam ettiği durumlarda cerrahi tedavi uygulanır.
Meniskusların yırtık olmaları nedeniyle fonksiyonlarını yeterince yapamadıkları hallerde dizin diğer oluşumlarını de zarara uğrayabileceği bacağın gücünün ve eklemlerin fonksiyonlarının bozulabileceği unutulmamalıdır.
Günümüzde atrroskopik cerrahi tekniklerinin gelişmesi kesin teşhisin konulması ile tedavi sonrası hastanın işine veya spora dönüş süresini oldukça kısaltmıştır.
Ek bilgi için bakınız : www.tusyad.org